수의계약 체결 제한 여부 확인서 한글파일 다운 별지제9호서식

 

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수의계약체결 제한여부 확인서 양식.hwp

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수의계약 체결 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다. (1쪽)
발주자		발주기관			발주부서			발주날짜
		발주내용						[ ] 공사 [ㅇ] 용역 [ ] 물품,제작 [ ] 기타
		수의계약 사유 행정자치부 예규 23호 제5장제3절(수의계약 대상과 운영요령) 추정가격 2천만원 이하 물품/용역/공사는 지정정보처리장치에 의하지 않고 수의계약 가능
계약상대자 (확인인)		성명			소속			[ ] 개인 [√ ] 법인 [ ] 단체 [ ] 기타
		연락처			주소
수의계약 체결 제한 확인사항
	발주기관의 소속 임원, 배우자, 임원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?								[ ] 예 [√] 아니오
②	계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 임직원, 배우자, 임직원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?								[ ] 예 [√] 아니오
③	법인을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?								[ ] 예 [√] 아니오
④	부터 ③까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체에 해당하는가?								[ ] 예 [√] 아니오
⑤	부터 ③까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(임직원, 배우자, 임직원의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?								[ ] 예 [√] 아니오
「임직원의 이해충돌 방지제도 운영규칙」제9조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 2022년 11월 23일
				계약상대자(확인인)			(서명 또는 인)